目前,東莞執行的大病保險制度對所有參保人都是一個標準,并沒有專門針對困難群體的特殊報銷辦法。在最高支付限額方面,大病保險資金年度累計支付參保人住院和特定門診醫療費用,不超過本人參保期內最高支付限額。而本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定。
本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保時間確定。比如,參保時間滿2個月不足6個月的,期內發生的合規醫療費用最高支付限額為10萬元。參保人發生的起付標準以上部分的合規醫療費用,不足或等于10萬元的,支付60%;超過10萬元的合規醫療費用,支付70%。
目前,東莞的大病保險資金是直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉,實行全市統籌,用人單位和參保人不再另行繳費。從今年起,東莞的大病保險起付標準從原來的3.5萬元降低到3萬元。參保人年度內住院和特定門診自付的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險資金按規定支付。大病保險資金年度累計支付參保人住院和特定門診醫療費用,不超過本人參保期內最高支付限額。
此次,市社保局調整東莞市困難群體重大疾病醫療保險待遇,進一步減輕這個群體的醫療費用負擔。根據調整辦法,對于特困供養人員,大病保險的起付標準調整為6000元,不設年度最高支付限額;超過起付標準,不足或等于10萬元的合規醫療費用,支付80%;超過10萬元的合規醫療費用,支付85%。
建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象,其大病保險的起付標準比特困供養人員要高,為9000元,同樣也不設最高支付限額;超過起付標準,不足或等于10萬元的合規醫療費用,支付70%;超過10萬元的合規醫療費用,支付75%。
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